“Система здравоохранения наполовину финансировалась из кармана пациентов”, – заместитель председателя НСЗУ рассказала о реализации программы медицинских гарантий

1 апреля, несмотря на пандемию коронавируса, в Украине стартовал второй этап медицинской реформы. Однако уже спустя месяц министр здравоохранения Максим Степанов заявил о намерении отказаться от системы финансирования медучреждений, предусмотренных вторым этапом реформы. Свое решение министр пояснил массовым закрытием медучреждений и увольнениями врачей. В то же время эксперты критикуют намерения министерства по сворачиванию реформы. 

О ходе медреформы, реализации программы медицинских гарантий и оплате труда врачей во время онлайн интервью рассказала заместительница председателя Национальной службы здоровья Украины (НСЗУ) Наталья Рябцева. Помимо журналиста Центра, в интервью также принимали участие корреспонденты из Одесской, Херсонской и Николаевской областей. 

– От медиков поступают сигналы о том, что тарифы, установленные НСЗУ на финансирование специализированных медучреждений, неадекватные, а именно – занижены и не покрывают расходов за оказанную услугу. С чем это связано? Возможно ли пересмотреть тарифы?

– Мы оперируем средствами государственного бюджета в том объеме, в котором экономика нашей страны может себе позволить. Программа медицинских гарантий (ПМГ) – это перечень и объем медицинских услуг и лекарств, которые гарантируются населению и оплачиваются из госбюджета на основе единых национальных тарифов.

На реализацию ПМГ на 9 месяцев 2020 года в госбюджете предусмотрено 72 млрд грн – на 20% больше, чем медицинская субвенция за аналогичный период 2019 года. А финансирование по определенным видам услуг больше на 70%.

Экономическую выгодность тарифов НСЗУ подтверждает тот факт, что договоры с нами подписали и 65 частных учреждений, и врачи частной практики. 

– Какие пакеты услуг оплачивает НСЗУ согласно программе медицинских гарантий, и какие из них требуют коррекции?

– Программа медицинских гарантий распространяется на все виды медпомощи: первичную, экстренную, стационарную, паллиативную, амбулаторно-поликлиническую, реабилитацию и реимбурсацию лекарственных средств ("Доступные лекарства").

В связи с пандемией COVID-19, ПМГ расширили еще на 4 пакета, касающиеся предоставления всех видов помощи пациентам с коронавирусной инфекцией.

– Министерство здравоохранения может взять под свой патронат процесс утверждения тарифов на платные услуги хотя бы в пределах областей?

– Медучреждения, которые вошли в реформу, стали коммунальными некоммерческими предприятиями. Этот статус позволяет им вести хозяйственную деятельность и устанавливать официальные тарифы на платные услуги. Стоимость платных услуг определяет владелец медучреждения вместе с руководителем, а не НСЗУ или МОЗ.

Платные услуги, которые они могут предоставлять, могут быть:

– немедицинские по желанию пациента – палаты улучшенного пребывания, улучшенное питание, транспортные услуги и т.п.;

– медицинские – те, что не входят в ПМГ и утверждены Кабмином;

– платные обращения пациента без направления, кроме экстренной помощи, медицинской помощи стоматолога, гинеколога, нарколога и психиатра.

– В условиях реформирования вторичного звена системы здравоохранения в районных больницах закрывают некоторые отделения, поскольку они не соответствуют требованиям НСЗУ. Может ли Нацслужба пересмотреть свои требования?

– НСЗУ работает в интересах пациента, и заключает договоры с теми больницами, которые способны предоставить качественную и безопасную помощь, то есть соответствуют требованиям. Для этого заведение должно иметь оборудование и специалистов.

За оснащение больницы отвечает владелец – соответствующий местный совет. К тому же, о начале реформирования вторичного звена было объявлено еще в 2017 году. Времени для того, чтобы подготовиться, было достаточно. И это сделало подавляющее количество медицинских учреждений страны.

Помощь местных властей больницам (в ремонте помещений, закупки современного оборудования и т.п.) это – не акт благотворительности, а инвестиция в развитие медицинского учреждения, в систему здравоохранения города, региона.

НСЗУ создает единые и понятные правила для всех, и в них не может быть исключений, поскольку речь идет о жизни и здоровье пациента.

– Прокомментируйте, пожалуйста, ситуацию с закрытием роддомов и отделений в сельской местности.

– Медицинская помощь должна быть качественная и безопасная для пациента, а не элементарная. Роды с врачами без надлежащей практики рискуют обернуться осложнениями. Больница, которая не соответствует требованиям, не может оказывать медицинские услуги при родах с ПМГ, потому что это опасно для роженицы и ребенка.

Около 20 тысяч младенцев ежегодно рождаются преждевременно,

это каждый 16 новорожденный. Украина занимает одно из первых мест в Европе по показателю младенческой смертности – в Украине смертность детей – 7,5 на тысячу, родившихся живыми, в ЕС – 3,4 на тысячу.

Чтобы исправить эту ситуацию, роды определили приоритетной услугой, которая оплачивается по повышенному тарифу и четко должна соответствовать стандартам оказания помощи. Договор роддома с НСЗУ означает соответствующее качество заведения.

– Что ждет сельские ФАПы и амбулатории?

– НСЗУ заключила договоры со всеми центрами первичной медико-санитарной помощи. ФАПы и сельские амбулатории – часть этих центров. Сколько их и где они должны быть – компетенция местных властей. То есть, если местные власти хотят содержать ФАП, куда может приехать врач, или где работает фельдшер, это их решение, мы на такие решения не влияем. 

НСЗУ законтрактовала 750 центров первички, которые находятся в селах. Здесь работают более 5 тыс. врачей, с которыми заключили декларации более 6 млн пациентов.

– Некоторые врачи жалуются на низкие зарплаты после 1 апреля, на отсутствие доплат (в частности, те, кто имел дело с больными коронавирусом), жалуются на непрозрачную и временами  незаконную кадровую политику руководства больницы.

– НСЗУ четко выполняет свои обязательства и своевременно перечисляет средства учреждениям, с которыми заключены договоры.

НСЗУ не вмешивается в хозяйственную деятельность больниц, в том числе не влияет на размер заработной платы. Своевременная выплата зарплат, их сумма и доплаты – ответственность руководителя медицинского учреждения, главного врача, директора КНП. Медицинским работникам надо заявлять о своих интересах и убеждать руководителей учреждений учитывать их требования, в частности, на заработную плату.

– Существует какой-то контроль за кадровыми решениями, выплатой премий и других доплат в подобных случаях? И как этот контроль будет осуществляться на практике?

– Наличие средств в специализированном учреждении легко проверить – к наработке коллективного договора привлечена специальная комиссия, которая будет иметь право на доступ к любым документам. Например, к отчету экономической службы, чтобы выяснить, сколько средств поступает в заведение от НСЗУ, а сколько оно зарабатывает самостоятельно и на что эти деньги расходуются.

– Какие компенсации планируются для медицинских работников на случай их заражения коронавирусом? 

– НСЗУ не вмешивается в вопросы компенсаций и сумм зарплат врачей. НСЗУ оплачивает предоставленные услуги, руководитель медицинского учреждения решает, куда направить деньги – на зарплаты, на компенсации, на оборудование или на ремонт. Но понимая ситуацию с COVID-19, убеждена, что вопрос компенсации для медицинских работников на случай их заражения должен решаться комплексно – и на уровне коллективного договора в заведении, и на уровне поддержки местных властей.

– Будет ли увеличиваться сумма средств на одного пациента (без учета коэффициента)?

– Тарифы на медицинские услуги и механизмы оплаты в рамках программы медицинских гарантий утверждены в постановлении Кабмина №65 от 05.02.2020. НСЗУ не инициирует внесение изменений в этот документ по корректировке тарифов и коэффициентов.

– Как НСЗУ планирует решить вопрос обеспечения медицинской помощи пациентам психоневрологических учреждений?

С 1 апреля 2020 НСЗУ заключила договоры со 198 специализированными учреждениями здравоохранения в рамках пакета “Психиатрическая помощь взрослым и детям” на общую сумму 1,72 млрд грн. Национальная служба платит исключительно за предоставление стационарной психиатрической помощи и/или предоставление амбулаторной психиатрической помощи при расстройствах психики и поведения в соответствии с потребностями пациентов. Т.е. НСЗУ платит исключительно за медицинскую услугу.

Психиатрическая помощь находится на пересечении двух видов помощи – медицинской и социальной. Но Нацслужба финансирует именно медицинские услуги, а не социальные. Социальные услуги должны финансироваться по другим бюджетам и программам.

– Существует ли возможность обеспечения пациентов тубдиспансеров и психиатрических больниц лекарствами бесплатно?

– Имеющиеся в больнице лекарства, согласно Нацперечню, должны предоставляться бесплатно. Это включает тариф услуги. При этом, в тариф не включена стоимость лекарственных средств, медицинских изделий и расходных материалов, которые обеспечиваются в централизованном порядке за счет других программ государственного бюджета.

Что касается финансирования, НСЗУ заключила договоры в рамках пакета “Психиатрическая помощь взрослым и детям” на общую сумму 1,72 млрд грн и на сумму 885,5 млн грн в рамках пакета “Лечение взрослых и детей с туберкулезом”.

– Почему медицинский осмотр призывников не входит в бесплатный пакет медицинских услуг, ведь это вопрос государственной безопасности и обороны?

– Внедрение программы медицинских гарантий имеет целью универсальное медицинское покрытие, когда каждый гражданин может реализовать свое конституционное право на качественную, безопасную и доступную медицинскую помощь от государства.

Например, пакет услуг на первичном звене предусматривает ежегодные медосмотры пациента с целью профилактики заболеваний. Но медосмотр призывников не входит в зону ответственности НСЗУ.

– Кто должен оплачивать труд врачей, осуществляющих их медосмотр, и возмещать средства за расходные материалы на обследование?

Согласно приказу Министерства обороны организация медицинского осмотра призывников и допризывников возлагается на районные (городские) комиссии по вопросам приписки и районные (городские) призывные комиссии, в областях – на областные призывные комиссии.

Поэтому вопросы организации и оплаты медицинского обследования лиц, направленных из военкоматов регулируются соответствующим законодательством и не относятся к компетенции НСЗУ.

– Пакетом амбулаторной вторичной специализированной помощи установлен тариф на стоматологические услуги в размере 9,19 грн за единицу услуг, который не покрывает ни материалов, ни препаратов, ни зарплату врача. Объясните этот аспект реформы, пожалуйста.

– Объем финансирования стоматологических услуг на 9 месяцев 2020 года в рамках программы медицинских гарантий составляет 114 млн 800 тыс. грн. Во многих странах стоматология исключена из программ государственных гарантий, потому что это достаточно дорогая сфера медицины, которая не представляет угрозы для жизни и здоровья. Средства в программе медицинских гарантий приоритетом направляются на те услуги, которые помогут снизить уровень смертности.

Важно, что в бесплатный пакет входит плановая детская стоматология, потому что она действительно может предотвратить ухудшение общего здоровья.

Сейчас пациенты в стоматологиях преимущественно платят из своего кармана и много коммунальных клиник уже работают на платной основе. Поэтому приняли решение сделать систему понятной и не обещать взрослым плановое лечение бесплатно, поскольку по факту оно таковым не является. Изменение финансирования поможет вывести стоматологии из тени, чтобы не надо было догадываться сколько какая услуга стоит в коммунальных поликлиниках.

– Как и когда НСЗУ начнет проверку соблюдения больницами своих обязательств по заключенным с НСЗУ договорам? Как это будет на практике?

– НСЗУ имеет контакт-центр – информационно-справочную службу для пациентов, врачей и руководителей учреждений здравоохранения, а также работников аптечных учреждений. Позвонив бесплатно на номер 1677, можно узнать о ходе реформы, финансировании, бесплатных услугах. Также можно сообщить о некачественном предоставлении медпомощи, вымогательстве денег за услуги, которые оплачивает НСЗУ. Нацслужба обработает обращения и в случае необходимости проведет выездную проверку, передаст материалы в правоохранительные органы. Например, медучреждение, в котором требовали деньги с пациента, рискует потерять договор с НСЗУ и остаться без финансирования из государственного бюджета.

– Будут ли вноситься изменения в медреформу?

– Мы уже внесли изменения в программу медгарантий, когда для дополнительной защиты украинцев во время эпидемии COVID-19 расширили ее на 4 дополнительных пакета медицинских услуг. Пакеты предусматривают предоставление услуг по тестированию, экстренной и стационарной медицинской помощи. На это дополнительно выделено более 15 млрд грн.

– Увеличилось, уменьшилось или осталось на уровне 2019 года финансирование медицинских учреждений второго звена с 1 апреля 2020-го? Приведите соответствующие цифры.

– В общем, в Украине с 1653 медучреждений 970 заведений по программе медгарантий получили финансирование больше, чем по субвенции прошлого года в среднем на 15,5 млрд грн. Эти дополнительные средства могут быть направлены на повышение зарплат врачам, развитие учреждений, улучшение качества медицинской помощи.

Если говорить о тех заведениях, которые получили меньше, то только 224 медучреждения получили менее 50% прошлогодней субвенции. Но на финансирование маломощных больниц уже было выделено дополнительно более 900 млн грн, которые пошли в регионы как субвенция.

Ситуацию должны выровнять деньги из местных бюджетов, но в некоторых регионах руководство не увеличило, а наоборот, существенно уменьшило поддержку медицины. При том, что из госбюджета на программу медицинских гарантий выделено больше денег, чем в прошлом году на медицинскую субвенцию, из-за отсутствия вклада от местных властей для многих больниц вопрос выживания стал очень остро.

– Можно ли отменить второй этап медреформы после заявлений Степанова и Зеленского без потерь для медицины?

– Трансформация системы здравоохранения происходит согласно действующему законодательству. Постановление №65 Кабинета министров Украины "О некоторых вопросах реализации программы государственных гарантий медицинского обслуживания населения в 2020 году" силу не потеряло. Поэтому реформа идет по плану.

Инициаторы отмены реформы хотят вернуть систему здравоохранения в советское прошлое. Тем самым они лишают врачей шанса на повышение заработной платы и условий работы, а пациентов – на качественную и доступную медицинскую помощь от государства.

– Известно НСЗУ о том, где правительство и Минздрав будут брать деньги на финансирование медучреждений после отмены второго этапа реформы?

– Если реформа откладывается, возникает проблема: как возвращать деньги, которые были выделены в бюджете под реализацию программы медицинских гарантий, обратно в субвенцию? Нужно будет вносить изменения в бюджет на рассмотрение в сессионный зал парламента, принимать изменения на уровне государства, а затем – на уровне каждой области, района, города и поселка. Это займет время. Как минимум, в течение двух месяцев больницы будут без финансирования. Врачи и медицинские сестры – без заработных плат, пациенты будут лишены гарантированной государством медицинской помощи. Это неизбежно приведет к социальному взрыву.

– Как сворачивание реформы скажется на пациентах?

– Свернуть реформу здравоохранения означает отменить государственные гарантии гражданам на получение бесплатной медицинской помощи. То есть, лишить их права на бесплатную медицинскую помощь. Отсрочка второго этапа (или отмена) медицинской реформы нарушит конституционное право украинцев на доступную и качественную медицинскую помощь. Пациенты будут вынуждены получать услуги, предоставляемые на базе устаревшей инфраструктуры, без гарантий качества и уважительного отношения к правам и достоинству. К тому же, продолжат платить за услуги из собственного кармана. 

Как свидетельствуют международные исследования, система здравоохранения Украины наполовину финансируется из кармана пациентов. А более двух миллионов украинских семей ежегодно подвергаются катастрофическим расходам вследствие того, что один из членов семьи нуждается в лечении. В случае отмены второго этапа реформы уровень здоровья, продолжительность жизни и финансовое положение украинцев будет и дальше ухудшаться.